Мени

Прашалник за постоечки пациенти.

Прашалник за нови пациенти.

Прашалник за нови пациенти

Дома Прашалник

Телефонски број

+389 70 331 388

Локација

ул. "Ката Поцкова" бр. 85, Струмица

Работно време

Понеделник - Петок 09:00 - 17:00

Сабота 09:00 - 13:00

Јазик на содржина:

Прашалник за нови пациенти!

Би било пожелно прашалникот да го пополните пред да дојдете кај нас во ординација, т.е. пред да закажете прв термин за да бидеме што подобро запознаени со вашата здравствена состојба со цел да Ви придружиме подобар и посигурен стоматолошки третман.
Вашите податоци ќе бидат само за интерна употреба.
Име*
Презиме*
Дата на раѓање*
Адреса
Телефонски број*
E-mail
1. Проблем со крвен притисок ?

Ако Да, наведете го Вашиот (најчест) крвен притисок.

2. Срцево заболување ?

Во колку постои, наведете кое срцево заболување.

3. Диабетес ?

Во колку е дијагностициран дијабетес кај Вас, наведете кој тип и дали е контролиран или не.

4. Хепатитис ?

Во колку боледувате од хепатитис наведете го типот.

5. AIDS(Хив) ?
6. Хемотерапија ?
7. Дали сте биле претходно подложени на оперативен зафат ?

Во колку сте биле, наведете каков оперативен зафат и кога.

8. Дали сега примате некаква терапија ?

Во колку примате, наведете која терапија.

9. Дали сте бремена или доите во моментот кога го пополнувате прашалникот ? (за жени)
10. Физички хендикеп ?

Во колку постои физички хендикеп, наведете каков.

11. Наведете ја причината поради која сакате да закажете термин.









12. Дали имате панорамска снимка од вашите заби ?

Во колку имате, кога е правена ?

Закажете термин

Образложете ја причината за вашиот термин.